Interface entre pensamento obsessivo e delírio

Uma proposta para a diferenciação entre
obsessão, compulsão e delírio
Nos estudos atuais de psicopatologia, não
encontramos referência clara que possa facilitar a
distinção entre essas duas categorias, o que implicaria
em conduta terapêutica diferenciada.
Segundo Jaspers, um delirante nunca poderia
admitir-se como doente. O critério de insight (Jaspers),
ou seja, o paciente ter ciência de sua perturbação –
perceber que o pensamento é dele – aponta-nos para a
psicastenia (TOC) na atualização proposta por
Sonenreich.

Ainda segundo esse autor, o critério da perda de
comunicação lógica nos dirige para o delírio. Estar com
os outros é uma construção baseada em experiências de
sucesso e de fracasso; o discurso, com a maturidade
psíquica, aprimora-se, amplia-se em possibilidades e
capacidade de abstração e reconhecimento. No delirante,
isso se perde de maneira absoluta.

O critério descritivo, de soma de sintomas, não
elimina a discussão. Não nos ajuda também a separação
em categorias diagnósticas proposta pelos manuais e
códigos que colocam o delírio entre os transtornos
cognitivos e o TOC como transtorno de ansiedade.
Estudos recentes, citados acima, assinalam as
dificuldades em caracterizar as diferenças na cognição
do delirante e do paciente com TOC. Conforme
apontamos anteriormente, os critérios do DSM-IV, CID-
10 e algumas das escalas mais utilizadas para a pesquisa
de delírio ou da obsessão/compulsão, que têm como
referência o sintoma, nos proporcionaram sobreposição
de idéias, confusão diagnóstica. O mesmo paciente
poderia ser considerado delirante ou obsessivocompulsivo.
A escala Yale-Brown – a mais usada – nos parece
imprecisa, pois confunde obsessão e fobia. Na escala
de avaliação dos sintomas obsessivos, o medo ocupa o
primeiro lugar: medo de se ferir, de ferir outros, de dizer
obscenidades, de roubar, de executar impulsos, o que
nos parece a principal questão do quadro.

Mesmo sem a intenção de dirigir para um diagnóstico, não há
separação precisa entre esses sintomas.
Optamos, assim, por uma reflexão sobre a maneira
de o paciente estar conosco. O que nomeamos ruptura
da comunicação lógica seria um modo de viver que
abole o outro e a lógica básica da comunicação; não há
argumentação ou vontade de convencer. O paciente R.
(caso 1) isola-se de forma autista, ou, melhor ainda,
solipsista, só conseguindo falar dos temas delirantes,
sem nenhuma preocupação com qualquer prova de
realidade e compartilhamento. A ruptura com o outro, a
falha em considerar uma segunda possibilidade, o
discurso cheio de jargões, lugares-comuns e a
incapacidade de reconhecer em si o fracasso tornam as
diferenças entre a psicopatologia obsessivo-compulsiva
e o delírio mais claras.

Não duvidamos que haja angústia, mas esta se
restringe ao tema do delírio sem questionamento algum.
Já o segundo caso nos lembra de Ey20, que descrevia os
obsessivos como tendo “a angústia como lei de sua
existência”. Incapaz de livrar-se das idéias e compulsões,
que entendemos associadas às fobias, exaure sua
existência numa luta contínua e inesgotável, resultando
em inexorável enfraquecimento e esgotamento, portanto
psicastenia. Esta poderia inclusive ser mais uma
diferença: o fato de o delirante preservar a energia
psíquica que nos obsessivos esvai-se com facilidade.
Se for possível pensar numa fórmula para a existência
do obsessivo, esta seria: não consigo controlar minhas
idéias e minhas condutas, resultando disso uma
insuportável angústia. O apuro psicopatológico nos
obriga a ir além do conceito de comorbidade, que pode
facilitar o diagnóstico por sintomas, mas não inspira
reflexões mais profundas.

Conclusões
Sendo este um trabalho de debate em
psicopatologia, nossos resultados visaram ao
esclarecimento do estado da arte dos conceitos de
delírio e pensamento obsessivo. No delírio,
predominaria a impossibilidade de reconhecimento do
fracasso com a perda da comunicação lógica. A
característica principal do obsessivo seria a
impossibilidade de controle das idéias e condutas,
resultando em angústia. A apreciação de sua aplicação
no diagnóstico psiquiátrico poderá iluminar as
indagações mais comuns relativas ao diagnóstico
diferencial, apontando para novas propostas e,
conseqüentemente, condutas mais efetivas.

Andres Santos Jr.1, Débora Pastore Bassitt2
1 Psiquiatra. Encarregado do Ambulatório de Psiquiatria e Preceptor da Residência em Psiquiatria, Hospital do Servidor Público Estadual de São
Paulo (HSPE/SP), São Paulo, SP. Responsável pelo Curso de Psicopatologia, HSPE/SP. 2 Psiquiatra. Doutora. Preceptora do Ambulatório de
Psiquiatria e Professora do Curso de Pós-Graduação, HSPE/SP. Coordenadora, Enfermaria, Projeto Terceira Idade (PROTER), Hospital de Clínicas,
Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP.

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